行政復(fù)議申請書格式樣本
申請人：***(申請人為公民的，應(yīng)寫明姓名、性別、民族、住址、郵編、聯(lián)系電話；申請人為法人或其他組織的，應(yīng)寫明單位名稱、住所、法定代表人及其職務(wù)、聯(lián)系人及電話)
被申請人：***(被申請人名稱)
復(fù)議請求：****(要求撤銷或變更某具體行政行為，或要求確認(rèn)某具體行政行為違法，或責(zé)令限期履行某法定職責(zé)。要求國家賠償?shù)膽?yīng)寫明賠償方式及賠償數(shù)額)
事實和理由：****(簡明扼要地闡述申請復(fù)議的事實和理由，可分條分點闡述)
此致
江陰市人民政府
附件：1、****（證據(jù)名稱及擬證明的內(nèi)容等）
2、…………
申請人：（簽名或捺?。?/span>
****年**月**日
備注：附《行政復(fù)議申請事項告知書》
附：行政復(fù)議申請事項告知書
公民、法人或者其他組織(下稱申請人)申請行政復(fù)議的，按以下要求提交相應(yīng)材料：
(一)由申請人簽名或蓋章(捺印)的行政復(fù)議申請書一式兩份(被申請人是兩個以上的，每增加一個，申請書相應(yīng)增加一份)。
(二)被申請人作出的具體行政行為的證明材料（被申請人作出具體行政行為時，未制作法律文書或未送達(dá)法律文書的，應(yīng)提供證明具體行政行為存在的有關(guān)材料，不同的具體行政行為應(yīng)當(dāng)按照“一案一申請”的原則，分別提出申請）。
(三)申請人與被申請人作出的具體行政行為有利害關(guān)系的證明材料。
（四）申請人的身份證明(申請人為公民的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件；申請人是法人的，應(yīng)提交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、法定代表人身份證明；申請人是合伙企業(yè)的,應(yīng)提交核準(zhǔn)登記的合伙企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、合伙企業(yè)負(fù)責(zé)人身份證明；申請人是其他組織的，應(yīng)提交有關(guān)機(jī)關(guān)對該組織成立時的批復(fù)及其主要負(fù)責(zé)人身份證明)。
（五）公民死亡，其近親屬申請行政復(fù)議的，應(yīng)提交公民死亡證明以及申請人與死亡公民親屬關(guān)系的證明。
(六)法人或者其他組織終止，承受其權(quán)利義務(wù)的法人或者其他組織申請行政復(fù)議的，應(yīng)提交承受權(quán)利義務(wù)的有關(guān)證明。
(七)委托他人代為申請行政復(fù)議的，應(yīng)提交由委托人簽名或蓋章（捺?。┑膶懨魑惺马棥⑽袡?quán)限和委托期限的授權(quán)委托書。
(八)申請人超過5人的，應(yīng)推選1至5名代表參加行政復(fù)議，并提交復(fù)議代表推選書。復(fù)議代表人委托他人代為復(fù)議的，須提供復(fù)議代表人簽名或蓋章（捺?。┑妮d明委托事項、權(quán)限和期限的授權(quán)委托書。復(fù)議代表人變更、放棄復(fù)議請求，進(jìn)行調(diào)解、和解，應(yīng)當(dāng)經(jīng)被代表人的書面同意。
(九)被限制人身自由的公民委托其近親屬提起行政復(fù)議的，應(yīng)有該公民口頭或書面的委托并以該公民的名義提起，同時提交近親屬關(guān)系的證明材料；特殊情況下口頭委托的，應(yīng)當(dāng)提供該公民限制人身自由地及聯(lián)系方式，以便核實確認(rèn)。
（十）公民為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人，法定代理人代為申請行政復(fù)議的，應(yīng)提交相應(yīng)的證明材料以及系申請人法定代理人的合法證明。
(十一)因不可抗力或者因嚴(yán)重疾病等其他正當(dāng)理由超過法定申請期限的，申請人應(yīng)當(dāng)提交有效的證明材料。
(十二)其他能證明符合申請行政復(fù)議條件的證據(jù)材料。
(十三)行政復(fù)議請求為履行法定職責(zé)的，申請人應(yīng)提供其在行政程序中已經(jīng)提出申請，被申請人應(yīng)當(dāng)履行法定職責(zé)而未履行的證據(jù)材料。但有下列情形之一的除外：
1、被申請人應(yīng)當(dāng)依職權(quán)主動履行法定職責(zé)的；
2、因被申請人受理申請的登記制度不完備等正當(dāng)事由不能提供相關(guān)證據(jù)材料并能夠作出合理說明的。
（十四）申請人一并提出行政賠償請求的，應(yīng)提供因行政侵權(quán)而造成損害事實的證明材料。
（十五）申請人一并對所依據(jù)的規(guī)范性文件提出合法性審查的，應(yīng)指出該依據(jù)中有異議的具體條款及理由。
